Załącznik nr 2 
                                                              do uchwały Nr 23/IV/2016
                                                              Rady Miejskiej w Suchedniowie
                                                              z dnia 31 marca 2016 r.

                                      WNIOSEK 
               na odbycie podróży służbowej samochodem prywatnym radnego

Proszę o wyrażenie zgody na odbycie podróży służbowej prywatnym samochodem na zasadach określonych w Uchwale Nr ………… Rady Miejskiej w Suchedniowie z dnia………….2016r.

1.	Imię i nazwisko radnego ……………………………………………………………….
2.	Funkcja …………………………………………………………………………………
3.	Data podróży, miejsce, cel podróży ……………………………....................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4.	Środek transportu: samochód – nr rejestracyjny ………………………… o pojemności
skokowej …………… cm3, stanowiący własność, współwłasność (*)
5.	Oświadczam, że posiadam uprawnienia do kierowania w/w samochodem oraz polisę ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów w zakresie jego prowadzenia. 

…………………………………….                          …………………………………….
      podpis wnioskodawcy                                   podpis Przewodniczącego RM
                                                                (Wiceprzewodniczącego RM) *

(*) niepotrzebne skreślić